정신분열증의 이해, 증례와 설명

정신분열증 환자의 이해

H씨는 22세된 독신남자로 미국 남동부 출신인데 3년간 정신분열병을 앓고 있었다. 외래 투약치료나 단기입원에 반응이 없었다. 장기입원을 위하여 의뢰되어 부모와 함께 와서 입원하게 되었다. 어떻게 불편한가 물었을 때 온 몸에 걸친 다양한 신체적 불편을 장황하게 자세히 설명하였으나 정신적인 문제는 전혀 없다고 부인하였다. 정신과 병동에 입원하라고 하자 처음에는 서명하기를 망설였지만 완전한 신체검사와 신경학적 검사가 정신과적 평가의 한 부분이라고 반복 설득한 끝에 환자는 입원에 동의하였다.

신체에 대한 환자의 집착 때문에 정신과적 질환에 대한 병력청취가 어려웠다. 다행히 부모와의 면담을 통하여 부족한 부분을 보충할 수 있었다. H는 큰 성공을 거둔 부모의 세 아이 중 막내로 태어났다. 아버지는 존경받는 사업가였고 어머니는 교육계의 중요한 위치에 있었다. 형은 유명한 의과대학의 졸업생이었고 누나는 경영학 석사과정의 우등생이었다. 환자는 잠시 대학에 다니다가 발병 후 휴학하였다. 환자는 기숙사가 시끄러운 것에 민감하였고 다른 사람들이 자신에 대하여 이야기하고 있다고 말했다. 마침내 한 밤중에 자신을 ‘패배자’, ‘동성연애자’, 혹은 ‘미친 녀석’ 이라고 부르는 다른 학생들을 피하기 위하여 집으로 돌아가지 않으면 안되었다.

학교를 그만둔 후, H는 부모와 함께 살게 되면서 점점 부모의 시간을 더 많이 빼앗기 시작하였다. 아침에 아버지가 출근을 하지 못하게 문밖으로 따라 나오거나 자동차 본넷트 위에 올라앉기도 하였다. 한밤중에 아버지를 깨워 자신의 신체적 고통을 늘어놓기도 하였다. “나는 이렇게 고통스러운데 아버지는 도대체 뭘 하고 있는 거예요”라고 하면서 아버지의 무관심에 대하여 비난하기도 하였다. H는 여러 전문의에게 진료를 받았고, 어떤 때는 한 방면의 여러 전문의들을 만나기도 하였지만 어떤 신체질환의 진단도 받지 못하였다. 환자는 좋아졌다가 나빠졌다가 하는 자신의 신체증상을 부모들이 계속 관찰해야 한다고 주장하였다. H의 부모는 환자를 사랑하였으므로 그에 대하여 걱정하였고, 따라서 환자와 긴 시간을 함께 보내면서 환자의 고통을 이해하려고 애썼다. 심지어 환자의 아버지는 환자의 신체에 집착한 호소를 쉬지 않고 10시간이나 앉아서 들은 적도 있었다.

H는 자기를 비난하는 소리가 계속 들려온다고 하였으며, 한번은 거리에서 모르는 사람이 자기에게 불쾌한 소리를 한다면서 그를 공격하였다. H는 두 번에 결쳐 수 주동안 입원한 적이 있었으며 수차에 걸쳐 4가지의 각각 다른 항정약물을 처방 받았다. 그러나 환자는 정신과 약을 먹을 정도의 정신상태가 아니라고 부인하였고 또 항콜린성 부작용이 괴로워서 매번 투약을 중지하였다.

입원 직후의 정신상태검사 결과, 환자가 소리가 들린다는 호소를 하지는 않았지만 환청은 지속되는 것으로 나타났다. 환자는 실제로 사람들이 자기에 대하여 이야기하고 있다고 확신하였다. 입원 첫 며칠동안 환자는 다른 사람들이 자기를 놀린다고 생각하고는 몇 번이나 다른 환자에게 화를 내며 대들었다. 모든 환자들이 그에 대하여 이야기한 적이 없노라고 극구 부인하였다. 대화중단이나 주제이탈 등 사고형태 장애로 인하여 단 하나의 문장을 완성하기도 어려웠다. 문장의 중간에서 중지하거나 주제를 바꾸고 또 다른 문장을 시작하는 모습을 보였다.

H는 치료자들이 자신의 신체적 증상을 자기 부모처럼 돌봐주지 않기 때문에 병원에서는 몹시 불안하다고 하였다. 예상했던 대로 환자는 병원환경에서 가정의 상황을 재현하려고 시도하였다. 의사나 담당간호사에 대하여 강한 전이 애착을 발달시키고는 그들이 항상 자기와 같이 있어 주기를 원하였다. 의사가 면담을 마치고 병실을 떠나려 할 때, H는 의사를 쫓아 문밖으로 달려나가려고 시도하였는데 이는 아버지의 출근을 저지하려고 애쓰던 것과 같은 것으로 보였다.

신체검사와 신경학적 검사 상 이상소견은 없었다. 세심한 정신과적 평가를 거쳐 치료진은 하나의 가설을 도출해 내었다. 환자의 망상적 근심과 신체 집착은 극히 저하된 자존심을 감추려는 것이었다. H는 자신이 집안의 말썽꾸러기 같다고 느끼면서 자라났다. 왜냐하면 그 자신의 여러 가지 제약 때문에 주위의 성공한 사람들과 경쟁을 할 수 없었기 때문이었다. 어느 정도의 자존심을 유지하기 위해서, 자기 자신이 여러 가지 신체적 문제들 때문에 적절한 성취를 얻지 못한희생자라고 생각하게 되었다. 그렇게 해서 H는 학교나 여러 가지 직업에서의 실패를 신체질환의 탓으로 돌릴 수 있었다.

신체적 염려는 또한 환자의 사고에 있어서 하나의 초점이 되었고 그로 말미암아 더욱 심각한 정신병적 분열과 자기파괴의 상태를 방지할 수 있었다. 이러한 심한 신체집착은 함입과 투사라는 기전을 통하여 타인들로부터 놀림을 당한다는 망상적 지각과 연관이 되었다. H는 소아기의 부모의 기대와 요구를 ‘비난하는 대상들’로 내재화하였다. 따라서 그 자신에 대하여 이야기하는 것으로 지각된 거리나 복도의 낯선 사람들은 스스로가 비난하는 대상들을 환경에 투사한 것이다. 박해자들이 재함입 되었을 때 이들은 즉각적인 관심을 요하는 여러 형태의 고통이나 통증이라는 내적인 박해자가 되었다. 그러므로 환자는 환경에서든 신체 안에서든 고통에 의하여 포위되어 있다고 지속적으로 느꼈다.

신경생리학적인 면에서는 H가 다양한 자극들을 걸러낼 수 없었던 것에 통증과 고통의 원인이 있다고 느끼게 되었을 것이다. 결국 신체화는 또 다른 기능을 수행하고 있었다. 즉 그것이 대상관계를 유지하고 따라서 심각한 분리불안을 방어하는데 사용할 수 있는 환자가 알고 있는 단 하나의 방법인 것이다. 자문의의 모든 진단적 평가나 치료지시에 대해서는 아무런 관심도 없었음이 분명하다. 이러한 검사소견이나 치료적 권유는 지속적으로 관찰되어야 할 필요가 있다고 느꼈던 그의 염려에 비하면 훨씬 덜 중요한 것이었다. 장황한 신체적 호소는 환자를 둘러싼 사람들에게 변화를 일으키기 위하여 구상된 것이 아니고 오히려 버림을 받는 것에 대한 불안을 직면하지 않기 위하여 외적 존재를 지속적으로 유지하기 위한 것이었다. 그러나 역설적으로 그의 연속적인 호소들은 정반대의 반응 즉, 타인들이 그를 멀리 하고 떨어져 나가게 하였다. 처음에 치료진은 투약을 통하여 환자의 양성증상을 제어하려고 시도하였다. 그러나 환자는 약물 복용이 “통증은 모두 자신의 마음에서 나온 것” 이라고 한 이전의 의사들과 연관되는 것이기 때문에 결사적으로 투약을 거부하였다.

신체증상에 막대한 투자를 함으로써 자존심을 유지하고 사고를 재조직하려는 환자의 필요성을 고려하여, 주치의는 아무도 그의 통증이 심각하다는 것을 의심하지 않는다고 격려하였다. 주치의는 환자의 질병이 심리적이기도 하고 또한 신체적이기도 하다고 설명해주었다. 나아가 질병의 신체적 증상으로 말미암아 환경이나 몸 안으로부터의 여러 가지 자극을 걸러내는데 어렵게 된다고 설명하였다(Freedman들 1996: Spohn들 1977). H의 주치의는 이러한 교육적 접근을 통하여 항정약물이 하나의 여과장치로서 이로운 효과를 보일 수 있으니 시도해볼 가치가 있다고 확신시켰다. 약물복용에 동의한 후 사고장애는 많이 나아지게 되었고 치료진이나 다른 환자들과 더 조리있게 대화할 수 있게 되었다. 약물치료에도 불구하고 환청이 계속되었지만 그 빈도와 강도는 다소 감소되었다.

그런 다음 치료진은 보조자아의 역할을 하여 환자의 자아결함을 교정해 보려고 하였다. 한번은 한 간호사와 밀폐된 방에서 만나고 있을 때 환자는 바깥 복도에서 사람들이 자신에 대하여 이야기하고 있다고 주장하였다. 간호사는 문을 열고 함께 복도로 나가 복도에 아무도 없음을 환자에게 확인시켰다. 그리고는 소리가 환자의 내부에서 일어난 것이며 이를 바깥에서 내부로 들어오는 소리로 받아들이는 것이고, 이것이 바로 그의 병의 양상이라고 설명해 주었다. 이러한 시도는 집단모임에서 동료환자들로부터의 반응에 의하여 강화되었다.

환자는 처음에는 병실 집단모임에서 제외되었다. 그 이유는 집단치료가 지나치게 환자를 자극하기 때문이었다. 그렇지만 약물로 안정된 후에는 집단에 참석하기 시작하였고, 거기서 다른 사람들이 자기에 대하여 이야기해서 걱정이라고 호소하게 되었다. 다른 환자들은 이러한 비난을 강력히 부인하였고 만일 환자가 어떤 소리가 들린다고 하면 그들 모두가 언제라도 함께 찾아봐 주겠노라고 그를 격려하였다. 사실은 소리가 자기 내부로부터 나온다는 것을 환자가 인식하고부터는 다른 환자나 치료자에 대한 적대적 비난이 부드러운 질문으로 변화되었다.

H가 자신의 양성증상을 더 잘 제어할 수 있게 됨에 따라 치료의 촛점은 대인관계의 문제로 전환되었다. 환자는 아버지에게 가졌던 것과 똑같은 관계를 주치의에게 시도하였다. 주치의도 다른 환자들보다 H와의 상호작용에 더 많은 시간을 들이고 있음을 스스로 발견하였다. 설사나 복통, 관절의 통증 등을 호소하는 긴급한 상황에서 그를 무시하고 병동을 떠나기가 어려웠다. 어느날 H가 황급히 의사를 따라 병동 밖으로 나와서 의사 옆을 따라 걸을 때, 주치의는 가정에서의 상황을 환자가 재현하고 있다는 것을 깨닫게 되었다. H는 마땅히 주치의의 완벽한 관심을 받아야 하며 그를 필요로 하는 다른 환자들이 있다는 사실을 잊어버린 것처럼 보였다. 그때 주치의는 의사가 그를 위하여 사용할 수 있는 시간에 대한 기대치를 낮추어야 한다고 환자에게 이야기하였다. 앞으로는 따로 30분씩의 면담을 가질 것이며 그 외의 시간에는 만날 수 없다고 설명하였다. 이러한 한시적 치료방법은 환자의 의무감을 고취하는 것이었다.

이런 방법은 또한 환자가 내재화할 새로운 대상관계의 형태를 제공하였다. 불평하고 요구하는 자아가 탐닉하는 대상과 연관되어 있는 형태의 대상관계가, 돌봐주기는 하지만 한계가 있다는 새로운 대상과의 경험에 의하여 변형되었다. 새로운 대상에 대한 이러한 경험은 동시에 환자의 자기표상의 변화도 가져왔다. 비록 처음에는 좌절하였지만 점차 의사가 없어도 잘 견디게 되었고 타인에 대한 기대에 한계를 두어야 한다는 점을 더 잘 받아들이게 되었다. 더욱이 이러한 관계를 통하여 직면하게 된 한계들로 인하여 자신의 분리불안을 의사와 논의하게 되었다. H는 보호자가 없을 때는 자신의 기본적 요구가 충족되지 않을 것이라는 염려에 대하여 표현하기 시작하였다.

환자가 이러한 염려들 외의 다른 영역에 대하여도 심리적 관심을 가질 수 있게 되자 주치의는 환자를 병동과 연관이 없는 개인 정신치료자에게 의뢰하였다. 이 정신치료의 초기 단계는 환자의 신체적 문제에 대한 장황한 보고로 특징지워진다. 치료자는 흥미와 관심을 가지고 이 보고를 경청하였고, 심리적인 면보다 신체적인 면에 초점을 맞추지 않을 수 없었던 환자의 필요성을 강조하였다. 그렇지만 치료자는 치료진이나 자문의가 상세히 검사한 것에 추가로 더 검사할 것이 아무 것도 없기 때문에 신체적 이상의 측면에서는 환자를 실제적으로 도울 수 없다는 것을 주기적으로 반복해서 언급하였을 것이다. 환자는 신뢰가 형성되면서 가정환경내에서 심한 열등의식이 있었음을 논의하기 시작하였다. 그의 형과 누이가 학업에서 뛰어나기는 했었지만, 자신과의 차이점은 단지 몹쓸 신체적 질병들 때문에 성공을 거두지 못한 것뿐이라고 생각하고 있었다. 환자가 정신적 질환이 있음을 부인하였고, 심리적 역량이 결여되어 있으며 자신의 증상에 대한 호기심이 적었으므로 치료자는 지지적 방법을 사용하지 않으면 안되었다. 이렇게 하여 결국 환자는 자기 스스로와 가정에서의 자신의 위치에 관하여 놀랄 만큼 광범위한 자신의 느낌을 표출할 수 있게 되었다.

전반적 치료계획의 일환으로 환자는 몇 명의 동료와 함께 사회기술훈련에 참가하였다. 이 치료상황에서 환자는 자신의 위생의 문제, 대화도중 질문에 잘 대답하지 못한다는 점, 그리고 타인의 필요를 무시한다는 점들에 관하여 너그럽게 대면하는 방법을 받아들였다. 대인관계에서의 전반적인 호전뿐만 아니라 다른 모든 영역에서도 좋아지기 시작하였다. 예를 들면, 환자는 자신에게 말을 거는 사람들에게 아침인사를 하기 시작하였고 다른 사람의 건강이 어떤지 질문까지 하게 되었다. 환자는 또한 지도감독 하에서 단순작업을 하는 직업평가와 훈련계획에 참가하였다. 그 계획의 책임을 맡고 잇는 재활치료사는 자존심이 손상되지 않도록 환자의 능력에 맞추어 작업의 난이도를 주의 깊게 조정하였다. 끝으로는 아들의 한계를 받아들이도록 환자의 부모에게도 정신교육적 방법을 사용하였다. 지나친 간섭과 과도한 기대는 환자로 하여금 자신의 능력 이상으로 성공해야 한다는 압력을 느끼게 할 수 잇으므로 생산적이지 못할 것이라고 설명해 주었다.

본 증례는 역동적으로 이해되고 지침되는 치료를 사용하여 이론적 틀이 어떻게 한 환자의 치료에서 쓰일 수 있는가를 설명하고 있다. 치료진은 자기심리학적(self-psychological) 원칙을 사용하여 환자의 자존심을 유지할 필요성을 공감적으로 이해하게 하였고, 결국 치료자들이 환자의 신체화를 공격하지 않도록 하였다. 주치의는 대상관계이론(dbject-relation theory)을 사용하여 의사와의 관계에서 환자가 느끼는 문제를 더 빨리 이해할 수 있었다. 마지막으로 자아심리학적(ego psychological)인 면은 두 가지 방향에서 도움이 되었다. 첫째는 자아결핍모형을 환경에 도입하여 간호사로 하여금 자아기능 증진기법을 사용하게 하였고, 둘째로 갈등모형을 사용하여 환자의 환청을 이해할 수 있게 하였다. 환자가 자신을 ‘패배자'나 혹은 ’미친 녀석'이라고 부르는 소리를 들었을 때, 이러한 가학적 소리들은 환자의 자아이상과 초자아를 형성한 부모의 기대가 내재화한 것과 실제적인 자아 기능인 자신의 한계라는 현실사이의 고통스러운 갈등으로부터 비롯된 것이었다. 이 소리들은 언제나 환자가 직업에서 실패하였을 때에 더 심해지는 것으로 생각되었다.

요약하면, 정신분열병 환자는 자신의 일상생활에서 치료적 인물들을 필요로 한다. 그들은 실제로 건강 시스템의 복잡한 현실을 운용하는데 도움이 필요하다. 또 그들의 공포와 환상이 전반적 치료계획의 여러 요소들의 협조를 방해한다는 사실에 대하여 스스로의 이해를 촉진시켜 줄만한 어떤 사람이 있어야 한다. 실제로, 치료의 다른 부분에서 발생하는 순응의 문제를 알아내는 것이 정신치료자의 중심적 역할 중 하나이다. 최근의 임상에서는 이러한 역할이 임상 환자관리자(clinical case manager)의 몫이 되는 경우가 종종 있는데, 이는 언제나 환자 자신이 치료에 흥미가 없거나 혹은 정신치료가 지역사회의 자원에서 제공될 수 없기 때문이다. 환자관리자는 환자의 옹호자, 정신건강 자원을 이용하는데 안내자, 그리고 전체 치료계획의 조정자 역할을 한다. 관리자체가 현실과의 적응을 지향하고 있기는 하지만 전이와 역전이의 문제는 여기서도 발생을 한다. 따라서 환자 관리자는 효과적인 정신치료적 개입을 할 수 있는 능력이 있어야 한다. 대부분의 정신분열병 환자가 필요로 하는 것은, 그 이름을 환자관리자라 하던 정신치료자라고 부르던간에, 혼란스럽고 위협적인 세계로부터의 은신처로서 자비러운 인간관계를 환자에게 제공할 수 있는 인물이어야 한다는 것이다. (Psychodynamic Psychiatry by Gabbard/2000,3판. 에서 번역 )